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建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書

瀏覽次數(shù)：  更新時間：2014-09-11 14:15:00

附件4 
建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）
申請書

 
 
 
　
建設項目名稱                                           
 
 建設單位（公章）                                   
 
  申 請 日 期                                                    
 
 
　　　　填 寫 說 明
　　一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目(以下統(tǒng)稱建設項目)職業(yè)病防護設施竣工驗收(備案)的建設單位填寫，一式兩份。
　　二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。
　　三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設項目職業(yè)病危害預評價報告結論選擇填寫;職業(yè)病危害類別一般的建設項目在“申請類別”欄選擇“備案”，其他危害類別的建設項目選擇“驗收”。
　　四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收(備案)的公函”由建設單位出具，應為正式文件。
 
 

項目名稱
項目地址
項目性質	新建□   改建□   擴建□  技術改造□  技術引進□
法定代表人				項目負責人
聯(lián) 系 人				聯(lián)系電話
總投資概算(萬元)	其中：職業(yè)衛(wèi)生投資            萬元
實際總投資(萬元)	其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資        萬元
建設單位地址					郵政編碼
職業(yè)病危害預評價報告審核或備案	報告編制單位			審核或備案機關
	審核或備案時間			審核批準或備案文號
嚴重職業(yè)病危害建設項目職業(yè)病防護設施設計審查	設計單位				審查機關
	審查時間			審查批準文號
職業(yè)病危害控制效果評價單位
職業(yè)病危害類別	一般□   較重□   嚴重□
申請類別	備案□   驗收□
職業(yè)健康檢查			職工總人數(shù)	男			女
	職業(yè)病危害 接觸人數(shù)
	上崗前體檢人數(shù)
	體檢合格人數(shù)
	職業(yè)禁忌人數(shù)
職業(yè)衛(wèi)生培訓	受培訓主要負責人			培訓單位
	應培訓人數(shù)			實際培訓人數(shù)
職業(yè)衛(wèi)生 管理措施	職業(yè)病防治計劃和實施方案			有 □        無□
	設置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構			有 □        無□
	職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程			有 □        無□
	職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案			有 □        無□
	職業(yè)病危害事故應急救援預案			有 □        無□
申報材料： □    1. 申請建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）的公函            （1份） □    2. 建設項目職業(yè)病危害預評價報告?zhèn)浒竿ㄖ獣?審核批復文件（復印件）（1份） □    3. 建設項目立項審批文件（復印件）                              （1份）     4. 職業(yè)危害一般或較重項目提交a項，職業(yè)危害嚴重項目提交b項    （1份） □       a 職業(yè)病防護設施設計專篇及職業(yè)衛(wèi)生專家評審意見（含復核確認簽名）   □       b職業(yè)病防護設施設計專篇審查批復文件（復印件）  □    5. 建設項目職業(yè)病危害控制效果評價機構資質證明（影印件）        （1份） □    6. 建設項目職業(yè)病危害控制效果評價報告（附電子版）              （1份） □    7. 建設單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見（1份） □    8. 建設項目職業(yè)病防護設施竣工自驗收情況報告                    （1份） □    9. 建設項目職業(yè)病防護設施施工單位和監(jiān)理單位資質證明（影印件）  （1份） □    10. 職業(yè)病危害控制效果評價報告法律責任承諾書                   （1份） □    11. 職業(yè)病防護設施施工過程法律責任承諾書                       （1份） □    12. 職業(yè)病防護設施工程監(jiān)理過程法律責任承諾書                   （1份） □    13. 職業(yè)病危害防治法律責任承諾書                               （1份） □    14. 其他相關材料                                                （1份）
建設單位意見：                                                                   建設單位主要負責人（簽名）：               （單位公章）   年    月    日