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建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告審核（備案）申請書

瀏覽次數(shù)：  更新時(shí)間：2014-09-11 14:16:00

附件2

 
 
建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告審核（備案）
申請書
 
  
 
 
 
 
 
建設(shè)項(xiàng)目名稱                                              
 
建設(shè)單位（公章）                                     
 
 申 請 日 期                                                      

 
填  寫  說  明
 
一、申請書由申請新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告審核（備案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。
二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。
三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項(xiàng)目在“申請類別”欄選擇“備案”，其他危害類別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。
四、申請書中“申報(bào)材料”欄的“申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告審核（備案）的公函”由建設(shè)單位出具，應(yīng)為正式文件。
 

項(xiàng)目名稱
項(xiàng)目地址
項(xiàng)目性質(zhì)	新建□   改建□   擴(kuò)建□  技術(shù)改造□  技術(shù)引進(jìn)□
法定代表人		項(xiàng)目負(fù)責(zé)人
聯(lián) 系 人		聯(lián)系電話
總投資概算（萬元）		職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）
建設(shè)單位地址			郵政編碼
隸屬關(guān)系	中直□    省直□    市直□    其它□
預(yù)評價(jià)單位
職業(yè)病危害類別	一般□   較重□   嚴(yán)重□
申請類別	備案□   審核□
申報(bào)材料：
□    1. 申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病預(yù)評價(jià)報(bào)告審核（備案）的公函            （1份） 2. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告（附電子版）                  （1份） 3. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對預(yù)評價(jià)報(bào)告的評審意見              （1份） □    4. 職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件）                  （1份） □    5. 職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告法律責(zé)任承諾書                        （1份） □    6. 其他相關(guān)材料                                              （1份）
建設(shè)單位意見：                                                                   建設(shè)單位主要負(fù)責(zé)人（簽名）：                   （單位公章） 年    月    日