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建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查申請書

瀏覽次數(shù)：  更新時間：2014-09-11 14:16:00

附件3
 
 
 
建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查申請書
 
  
 
 
 
 
 
建設(shè)項目名稱                                               
 
建設(shè)單位（公章）                                       

 
 申 請 日 期                                                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


填  寫  說  明
 
一、申請書由申請新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查的建設(shè)單位填寫，一式兩份。
二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。
三、申請書中“申報材料”欄的“申請建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查的公函”由建設(shè)單位出具，應(yīng)為正式文件。
 

項目名稱
項目地址
項目性質(zhì)	新建□   改建□   擴(kuò)建□  技術(shù)改造□  技術(shù)引進(jìn)□
法定代表人			項目負(fù)責(zé)人
聯(lián) 系 人			聯(lián)系電話
總投資概算（萬元）			職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）
建設(shè)單位地址					郵政編碼
隸屬關(guān)系	中直□    省直□    市直□    其它□
設(shè)計單位
職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核	報告編制單位			審核機關(guān)
	審核時間			審核批準(zhǔn)文號
申報材料：
□    1. 申請建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查的公函                  （1份） 2. 建設(shè)項目立項審批文件（復(fù)印件）                            （1份） 3. 建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇（附電子版）                （1份） 4. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇的評審意見  （1份） □    5. 建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計單位的資質(zhì)證明（影印件）        （1份） □    6. 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇法律責(zé)任承諾書                      （1份） □    7. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告的批復(fù)（復(fù)印件）              （1份） □    8. 其他相關(guān)材料                                              （1份）
建設(shè)單位意見：                                                               建設(shè)單位主要負(fù)責(zé)人（簽名）：                     （單位公章） 年    月    日