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用人單位

檢查地點

檢查內(nèi)容

職業(yè)衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置

有□

無□

職業(yè)衛(wèi)生管理人員配備

專職____人

兼職____人

主要負(fù)責(zé)人培訓(xùn)

已培訓(xùn)□

未培訓(xùn)□

管理人員培訓(xùn)

已培訓(xùn)□

未培訓(xùn)□

從業(yè)人員培訓(xùn)

開展□

未開展□

職業(yè)病防治計劃和實施方案

有□

無□

職業(yè)衛(wèi)生管理制度（13項）

有□

不健全□

執(zhí)行良好□

執(zhí)行較差□

平面布局

分區(qū)、隔離符合要求□

分區(qū)、隔離不符合要求□

職業(yè)病防護(hù)設(shè)施

正常運行效果良好

效果一般

未設(shè)置

防塵

防毒

防噪聲與振動

防暑降溫、防潮防寒

防電離輻射、防生物因素等

輔助用室

符合要求□

不符合要求□

危害告知與警示標(biāo)識

符合要求□

不符合要求□

個人職業(yè)病防護(hù)用品

符合要求□

不符合要求□

應(yīng)急設(shè)施

符合要求□

不符合要求□

職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價

按規(guī)定開展□

未按規(guī)定開展□

職業(yè)病危害定期檢測

按規(guī)定開展□

未按規(guī)定開展□

職業(yè)病危害日常監(jiān)測

按規(guī)定開展□

未按規(guī)定開展□

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

按規(guī)定開展□

未按規(guī)定開展□

職業(yè)病危害項目申報

已申報□

未申報□

建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”

落實□

未落實□

應(yīng)取得職業(yè)衛(wèi)生安全許可證的

已取得□

未取得□

發(fā)現(xiàn)的問題及整改要求

1、

2、

3、

4、

5、

注：檢查時要注意評價報告與實際的符合性。

檢查人：

日期：