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用人單位填寫

單位名稱（蓋章）

評價(jià)機(jī)構(gòu)名稱

檢測機(jī)構(gòu)名稱

檢測時(shí)間

檢測的危害種類

檢測點(diǎn)數(shù)

應(yīng)檢點(diǎn)數(shù)

合計(jì)

1.達(dá)標(biāo)點(diǎn)數(shù)

2.超標(biāo)點(diǎn)數(shù)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

總計(jì)

應(yīng)檢危害種類數(shù)

實(shí)檢危害種類數(shù)

超標(biāo)防護(hù)及治理情況

崗位（工種）

接害因素

檢測數(shù)值

限值要求

目前采取的防護(hù)措施

治理計(jì)劃

1.

2.

3.

4.

5.

6.

評價(jià)報(bào)告結(jié)論

□1.符合職業(yè)衛(wèi)生要求；  □2.按整改方案    月后現(xiàn)場復(fù)核。

不合格項(xiàng)整改情況

不合格項(xiàng)數(shù)

完成整改項(xiàng)數(shù)

未整改項(xiàng)數(shù)

未整改項(xiàng)

整改計(jì)劃

1.

2.

3.

4.

現(xiàn)有職業(yè)病人數(shù)

現(xiàn)有疑似職業(yè)病人數(shù)

聯(lián)系人

電話

上報(bào)日期

安監(jiān)部門意見

（蓋章）

年   月   日

回執(zhí)編號：

本回執(zhí)有效期至    年   月   日

注：檢測、超標(biāo)防護(hù)及治理情況填寫不下的可添加行。